淮南市勞動保障局

篇一：安徽省淮南市城鎮職工基本醫療保險.

安徽省淮南市城鎮職工基本醫療保險

定點醫療機構申請書

單位名稱

申請日期

淮南市勞動和社會保障局印制

填 寫 說 明

一、 本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。 二、 “醫院等級”一欄由醫院填寫，其他類別的醫療機構不填寫。 三、 “基本醫療保險管理部門”一欄是指醫療機構內部設立或指

定的負責城鎮職工基本醫療保險定點服務管理的部門。 四、 “申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點醫療機構資格的

意向。

五、 最後一欄由淮南市勞動保障行政部門負責填寫。

六、 醫療機構向淮南市勞動保障行政部門提交本申請書時，要附

以下材料：

1、 執業許可證副本復印件)； 2、 大型醫療儀器設備清單；

3、 上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量包括

門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等)，以及可承擔醫療保險服務的能力；

4、 符合醫療機構評審標準的證明材料；

5、 藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料； 6、 軍隊醫療機構在所在地衛生行政部門備案的證明材料； 七、 申請書一式三份，淮南市勞動保障行政部門、醫療保險經辦

機構和定點醫療機構各一份。

安徽省淮南市城鎮職工基本醫療保險

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